G1
15/01/2015
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou novas regras para melhorar o atendimento prestado pelas operadoras de planos de saúde nos pedidos de procedimentos e serviços de cobertura assistencial. As medidas entrarão em vigor no dia 15 de maio e estabelecem prazos para a prestação de informações ao consumidor, disciplinando o atendimento, e obrigam as operadoras a disponibilizar canais de contato presencial e telefônico.
As operadoras devem prestar imediatamente aos seus beneficiários as informações e orientações sobre o procedimento ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato.
Também estabelece a implantação de unidade para atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, exceto para as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e autogestões.
As empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana, e as de médio e pequeno porte, as exclusivamente odontológicas e filantrópicas deverão ter canal telefônico para atendimento em horário comercial nos dias úteis.
Para assegurar o atendimento aos casos de urgência e emergência, todas as operadoras deverão disponibilizar atendimento telefônico 24 horas, todos os dias da semana.
A resolução exige ainda que sempre que houver solicitação de procedimento ou serviço de cobertura assistencial deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique que se trata de demanda que envolva cobertura assistencial.
Em caso de descumprimento das regras previstas na resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil. Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a operadora também estará sujeita a multa – nesse caso, os valores vão de R$ 80 mil a R$ 100 mil.
Prazos
De acordo com a ANS, nos casos em que não seja possível dar uma resposta imediata à solicitação de procedimento ou serviço de cobertura, as operadoras terão prazo de até cinco dias úteis para responder diretamente aos beneficiários.
Caso a resposta apresentada negue a realização de procedimentos ou serviços solicitados, deve ser informado detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o justifique. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta é de até 10 dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata (veja mais informações abaixo).
Nos casos de solicitação de procedimentos ou serviços em que os prazos máximos para garantia de atendimento sejam inferiores a 5 dias, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na Resolução Normativa n° 259, de 2011.
O consumidor também poderá pedir o envio dessas informações por escrito em até 24 horas e requerer reanálise da sua solicitação, que será avaliada pela Ouvidoria da empresa. Com isso, ele tem a oportunidade de recorrer da negativa dentro da própria operadora. Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise, será configurada infração por não observância às regras sobre atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura assistencial.
Acesso aos dados
As operadoras deverão arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
O beneficiário poderá requerer que as informações prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos registros de seus atendimentos, em até 72 horas a contar da realização do pedido.
Veja o prazo máximo de atendimento por procedimentos:
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – 7 dias
Consulta nas demais especialidades – 14 dias
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com nutricionista – 10 dias
Consulta/ sessão com psicólogo – 10 dias
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias
Consulta/ sessão com fisioterapeuta – 10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista – 7 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – 3 dias
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC) – 21 dias
Atendimento em regimento hospital-dia – 10 dias
Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias
Urgência e emergência – imediato
Consulta de retorno – a critério do profissional responsável pelo atendimento
Saiba o que fazer em caso de recusa do plano de saúde
Rádio EBC
15/01/2016
Estão em vigor, desde o começo do ano, as 21 novas coberturas obrigatórias em todos os planos de saúde, individuais ou coletivos. Entre outros, incluem exames de laboratório, medicamento oral para tratamento de câncer em casa, maior número de consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos e psicoterapeutas. E o principal, neste momento: exames rápidos contra a dengue e o zika vírus.
Para saber a lista completa dos novos procedimentos obrigatórios nos planos de saúde, clique aqui e entre na página da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), onde deve ser registrada qualquer reclamação, mesmo que ela tenha sido encaminhada para algum Procon.
Para detalhar os procedimentos que a pessoa prejudicada por um plano de saúde, justo na hora que mais precisa, tem que tomar, a convidada da Entrevista de Valor do Em Conta desta sexta-feira (15) é a coordenadora institucional da Proteste – Associação de Consumidores, Maria Inês Dolci.Segundo a coordenadora, na hora de uma recusa, a pessoa prejudicada precisa pegar, se possível, a recusa por escrito, mesmo que seja por e-mail, com os motivos, de preferência, citando, se for o caso, algum item do contrato assinado entre as partes, ou mesmo o número do protocolo, se for por telefone, ou testemunha.
Outra recomendação que vale a pena destacar é o cuidado que sempre é preciso ter na hora de fazer uma denúncia, principalmente se usar as redes sociais, via internet. De acordo com Maria Inês Dolci, a empresa do plano de saúde nunca pode ser difamada.
Para fazer a denúncia, a pessoa prejudicada pelo plano de saúde tem uma porção de caminhos a seguir em caso de recusa de atendimento. Antes, o aviso da entrevistada: nunca pague adiantado sem antes pegar a recusa do plano de saúde por escrito.
Os diversos caminhos:
1- Tribunais de Justiça através do juiz de plantão para atender casos urgentes que dependem de uma liminar.
2 – Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS), que, em caso positivo, multará o plano de saúde e terá um levantamento para, se for o caso, fechá-lo.
3 – Órgãos de defesa do consumidor (Procons, Proteste, etc).
4 – Páginas especializadas no assunto nas redes sociais da internet.
Para ouvir a entrevista por completo, clique no player.
ANS e Senacon lançam boletim sobre planos de saúde
O Globo
14/01/2016
Primeiro é sobre resolução que obriga criação de áreas exclusivas a segurados
RIO – A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Secretaria Nacional do Consumidor (SENACON/MJ) estão lançando um boletim informativo eletrônico sobre temas relacionados ao setor de planos de saúde. O objetivo é ampliar a disseminação de informações entre os órgãos de defesa do consumidor e, dessa forma, contribuir para que toda a sociedade tenha maior acesso aos direitos e deveres do contratante de plano de saúde. A primeira edição trata da a Resolução Normativa nº 389/2015, a RN da Transparência, que obriga as operadoras a criarem áreas exclusivas para consumidores e pessoas jurídicas contratantes de planos de saúde em seus portais na internet.
Diretora-presidente substituta da ANS, Simone Freire destaca que o objetivo é ampliar a forma de disseminar informações relevantes para o consumidor e, dessa forma, lhe dar mais poder.
“A parceria com os órgãos de defesa do consumidor é fundamental para garantir que cada vez mais o cidadão conheça seus direitos e faça escolhas bem embasadas”, destacou.
O boletim ficará disponível nos portais da ANS e da Secretaria Nacional do Consumidor e será enviado para os órgãos que integram o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor.
Para a Diretora substituta do Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor (DPDC), Lorena Tamanini Rocha Tavares, trata-se de uma importante ferramenta de comunicação:
“O Boletim cumpre um papel importante na medida que possibilita a disseminação de informações relevantes aos consumidores de planos de saúde. Além disso, ele alcança também um público que nos é muito caro, os técnicos dos órgãos de defesa do consumidor. Para esse público, o informativo possibilita a apresentação do direito contextualizado, permitindo que essa informação apoie as atividades de atendimento na ponta”.
Plano de saúde individual pode ter reajuste de até 20% em 2016
Extra
14/01/16
A julgar pela inflação médica, o reajuste de planos de saúde este ano poderá variar de 17,1% a 20%. Um estudo encomendado pela Confederação Nacional de Saúde (CNS) aponta para o índice mais elevado, puxado pela alta do dólar, já que medicamentos, insumos e equipamentos são comprados em moeda estrangeira. A data-base do aumento para os consumidores é maio.
— Com o aumento, empresas e médicos repassarão parte dos custos para consultas, exames e tratamentos. Não haverá escapatória — disse o presidente da CNS, Tércio Kasten.
Já o custo das operadoras de planos de saúde com o pagamento de consultas, exames, terapias e internações, apurado pelo Índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), teve alta de 17,1%, nos 12 meses encerrados em junho de 2015, crescimento superior à inflação oficial do país, medida pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).
O último aumento do setor autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi de 13,55%, em junho de 2015, enquanto o índice que mede a alta do custo de vida estava em 8,17%. O problema é que a inflação encerrou o ano passado em 10,67%.
A variação de custos médicos é um dos principais fatores que compõem a base de cálculos para pedidos de reajuste de planos individuais à ANS.
O IESS afirma que o principal componente da alta do custo médico é o gasto com internações, que responde por 59% das despesas médico-hospitalares. O montante reservado a consultas corresponde a 11% do total. Os custos de exames e terapias, a 15% e 6%, respectivamente.
A Abramge, associação que representa os planos, afirma que, nos últimos anos, os reajustes das operadoras estão abaixo da inflação médica, que representa o impacto das despesas agregadas dos procedimentos, das internações e dos exames.
Seguradoras são condenadas a indenizar por negar plano de saúde a idoso
Âmbito Jurídico
14/01/2016
A SulAmérica Seguros e Saúde S/A e a Qualicorp S/A foram condenadas a pagar, solidariamente, R$ 10 mil de indenização por danos morais a idoso que teve seu pedido de plano de saúde negado por conta da idade. Além de indenizarem o senhor, as empresas terão que aceitá-lo como segurado.
O autor relatou que em agosto de 2013, então com 73 anos de idade, firmou com as rés contrato de plano de saúde, pelo qual pagaria o valor mensal de R$ 1.052,20. Apesar de ter se submetido à perícia médica, não se constatando nenhuma doença pré-existente, a contratação definitiva lhe foi negada sem qualquer justificativa.
Na Justiça, pediu a condenação das empresas no dever de indenizá-lo, bem como de efetivarem a contratação do plano. Defendeu a ocorrência de abuso e afronta aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor – CDC e do Estatuto do Idoso.
As seguradoras negaram ter praticado ato ilícito e afirmaram ter agido em observância à Lei 9.656/98. A Qualicorp sustentou que não recebeu a proposta de adesão. A SulAmérica, por seu turno, alegou que a Qualicorp é responsável pelas questões administrativas. Ambas defenderam não haver obrigação em admitir o interessado em contratar seus serviços, uma vez que o vínculo se estabelecerá somente após averiguação dos documentos e da perícia médica.
Na sentença, o juiz julgou procedentes os pedidos do idoso. “Ao analisar os autos constato que as rés Qualicorp e SulAmérica não demonstraram qualquer motivação para recusar a contratação pleiteada pelo autor por intermédio da proposta nº 4595887. Além disso, as rés não informaram ao autor a recusa motivada da contratação no prazo previsto pelo art. 2º da Circular SUSEP nº 251/2004, o que significa aceitação tácita da proposta anteriormente enviada. Desta maneira, ante a ausência de demonstração pelas rés de justo motivo para recusar a contratação buscada pela parte autora, tenho como manifestamente ilícita a postura adotada pelas demandadas”, afirmou.
Ainda de acordo com o magistrado, “a preocupação em garantir a proteção à pessoa idosa está expressa no art. 230 da Constituição Federal, que confere ao Estado o dever de “amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida”. O termo “dignidade e bem-estar” dos idosos foi regulamentado na Lei 10.741/03, também conhecida como Estatuto do Idoso, a qual, em seu artigo 4º, proibiu categoricamente a efetivação de qualquer prática discriminatória contra a pessoa idosa. O mesmo diploma prevê, em seu capítulo dedicado ao direito à saúde, que é proibido discriminar os idosos nos planos de saúde, mesmo com a cobrança de valores superiores, em razão da idade. Assim, o idoso, como consumidor, não pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade avançada, e tal proibição é estabelecida também pela lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”, concluiu na sentença.
Ainda cabe recurso da decisão de 1ª Instância.
Processo: 2013.07.1.028026-4